法客說

當生命火炬逐漸燃燒殆盡，如何勇敢向世界道別？除了悲傷以外，該怎麼坦然陪伴親人離開？從來沒人認真教過。

老弱病殘是每個人無可避免的過程。生命延續與否，絕非僅取決於經濟學或會計數字加減計算的結果，更無法單純適用優勝劣敗的叢林法則，而是涵括人性尊嚴、道德倫理、信仰及情感等各種因素的複雜考量。

也必須嚴肅地體認到，醫療資源是一種公共財，除非老子有錢蓋座醫院、或聘用整組醫療人員專供自己終老之用，否則就該瞭解過度使用醫療資源，實際上是排擠其他人就醫機會。若有機會看看許多醫學中心堪稱比市場還熱鬧的急診室，「排隊」對許多病患來說，期待的不是一場電影或美食，而是繼續生存的希望。

更何況，現今全民健保制度是種「社會保險」的架構，我們支付的醫療費用，根本無法如實反映醫療行為實際成本，更別相信「我有繳健保費、為什麼不能想看病就看病？」這種鬼話。法客繳的健保費不比別人少，除非必要，也不敢亂逛醫院。但這就是人性，平時明明吃的適量剛好，一旦走進buffet就自動調整為大胃王模式，總覺得不多吃點就會虧本，何必呢？

法客今年到醫學中心參加臨床研習，不僅跟醫師們談到「安寧療護（緩和醫療）」的問題，也走訪加護（神經內科）及安寧病房。在這裡，空氣瀰漫著與一般病房不同的奇特氣味，沒有太多吵雜，只有各類維生儀器規律的運作聲，目視著呼吸器泵浦的每次收縮，彷彿不是輸入氧氣，反倒將病患生命一絲絲地向外抽離。說真的，感受不到任何痊癒的希望，只剩下面對時間倒數的無奈，於是讓人開始思考「如何善終」的問題。

「緩和醫療（Palliative Medicine）」來自拉丁文，Palliare是「掩飾」、「隱藏」的意思，源於16世紀醫學上用來敘述對痛苦的緩和或減輕。與一般所稱「安樂死（euthanasia，最廣義概念包括積極《直接、間接》與消極安樂死）」不同，緩和醫療是建立在尊重生命的基礎上，不使用人為手段（例如開刀、手術等積極性治療）來提早或延長生命，改對末期病人施以緩解性、支持性醫療照護，藉此減輕或免除痛苦，或消極地不施行心肺復甦術，接近刑法學說所稱「消極安樂死」或「尊嚴死」的概念。

儘管我國自89年6月7日公布施行「安寧緩和醫療條例」，歷經數次修正，適用對象始終限縮在「末期病人（罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者）」。然而不光醫療臨床針對「末期病人」的解釋已是一大問題（植物人不算喔！），再加上假設病患未明示放棄實施心肺復甦術（Do Not Resuscitate，簡稱DNR，包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為），如何面對家屬間不同意見（或說「避免被告」比較貼切一點），更讓人傷透腦筋。

正因為向親人道別如此困難（不管基於哪種原因），這類爭議更非台灣獨有，也許看看亞美利堅合眾國的案例：

★Quinlan案（家屬主張放棄，但醫師拒絕）
紐澤西州一名21歲女性Karen Ann Quinlan自1975年4月起進行嚴酷節食，於同月15日參加聚會後，因為飲酒加上服用benzodiazepam（抗焦慮劑）而陷入深度昏迷，必須仰賴呼吸器與鼻胃管餵食。之後父母以「活著要有尊嚴」為由，要求醫師拔除呼吸器及鼻胃管遭到拒絕，幾經上訴至州最高法院，該院最終於1976年判決同意「人有權拒絕不想要的治療（right to refuse unwanted medical treatment）」而准予撤除呼吸器（仍保留餵食及提供水分），但Quinlan直到1985年6月11日才辭世。

★Cruzan案（家屬主張放棄，但醫師拒絕）
1983年，密蘇里州一名26歲女性Nancy Beth Cruzan因車禍腦傷深度昏迷。4年後，父母覺得復原無望而要求撤除所有維生系統，遭到醫院以須有法院命令為由加以拒絕而引發訴訟。一審法院採信Cruzan同居人證詞而同意撤除，經上訴密州最高法院卻改認「未有明顯確信的證據（clear and convincing evidence）」足以證明Cruzan有放棄生存的意願，因此撤銷原判決。
其後聯邦最高法院也認為：「憲法賦予完全行為能力人得以拒絕維持生命的點滴及營養供給的權利」、「但在無行為能力人須由代理人行使該項權利的情形下，密州法律考量代理人行為必須盡可能與病患具有行為能力時的意願相符，要求必須有明顯確信的證據加以證明，是合憲的」，因而維持密州最高法院判決意見。
隨後一審法院更審並接受Cruzan生前其他3名好友的證詞，作為確認她在昏迷前曾表示不願以人工呼吸器延續生命的證據，再次判決「同意撤除所有維生系統」，Cruzan於撤除鼻胃管後11日（1990年12月26日）死亡。

★Terri Schiavo案（配偶主張放棄，父母反對）
Theresa Marie Schiavo（媒體暱稱為Terri）於1990年2月25日在佛羅里達州家中突然停止心跳，長時間缺氧導致大腦嚴重受損，昏迷兩個半月後被確診為永久植物人。
1992年，丈夫Michael Schiavo以未能診斷Terri罹有eating disorder（飲食障礙，主張因此造成血鉀濃度不平衡而引發心搏停止）為由，對先前醫生提告勝訴並獲賠170萬美金，其後Terri病況未見好轉，Michael也交了新女友。
1994年3月，Michael代理Terri簽署DNR（當時佛州法律規定配偶擁有監護權），但因Terri父母反對而暫時中止。於是Terri父母開始循法律途徑希望爭取監護權，卻一直敗訴。
1998年，Michael請求佛州第六巡迴法院決定終止Terri的生命，Terri父母認為她仍有意識而堅決反對，法院採納Michael的主張同意撤除維生系統，意外引發一連串爭議，戰火甚至延燒到白宮，國會更為此緊急立法（Terri's Law）並提起上訴，但聯邦最高法院連續四次拒絕受理上訴而告確定。
最終Terri於2005年3月18日被撤除維生系統（之前已反覆移除又裝上3次），13天後（同年月31日）宣告死亡。

★Gilgunn v. Massachusetts General Hospital（醫師主張放棄，家屬反對）
1989年8月，72歲的Catherine Gilgunn原本罹患心臟病、糖尿病、慢性泌尿道感染及帕金森氏症，因跌倒骨折導致神經系統受傷變成植物人，女兒Joan堅持母親總是希望不計代價接受一切可能的治療手段，但主治醫師及該院倫理委員會均判斷屬於無效醫療，於是不顧Joan反對而宣布DNR，Catherine因此過世。
1995年4月，陪審團裁定醫師此舉雖然違反Joan的意願，卻無醫療過失或增加其心理負擔，故判決醫院及醫師勝訴。

（未完待續～）